נקעים גבוהים עם פגיעה סינדסמוטית: התפתחויות באבחנה וטיפול
מתקצר: ד"ר גיא פלדמן
לתקציר המאמר
מתקצר:
מאמר סקירה זה דן בנושא אבחון וטיפול בנקעים גבוהים עם חסר יציבות של מפרק הסינדסמוזיס (HIGE ANKLE SPRAIN). שכיחות נקעים אלו הינה בין אחוז בודד ל-16 אחוזים מהנקעים, אך ככל הנראה מדובר בהערכה נמוכה לאור תת-אבחון. קיים דיון רב שנים בנוגע לדרכי אבחון וטיפול בבעיה זו. בתקציר זה נדון על עיקרי מאמר זה, לרבות אבחנה, בדיקה גופנית, הדמייה, טיפולים התערבותיים ומשתלים קיימים.
אבחנת נקע גבוה: בשונה מאשר היה מקובל בעבר, פגיעה סינדסמוטית אינה רק מתרחשת במנגנונים ספציפים כגון סבוב חיצוני או אברסיה. היום אנו מבינים כי פגיעה זו יכולה להתרחש במגוון מנגנונים. כמו כן, חלק משמעותי מהנקעים הללו אינם כואבים באופן חריג והחולים אף יכולים לשאת משקל. לאור כך יש להוריד את רף החשד כאשר מדובר בנקע אשר אינו מחלים במהירות הצפויה.
בדיקה גופנית: רגישות במישוש מפרק טיביו-פיבולארי הינו הממצא הנפוץ ביותר עם רגישות של עד 92% אך בעל סגוליות נמוכה (עד 63%). מבחן הסחיטה (SQUEEZE TEST) לעומת זו בעל רגישות נמוכה (עד 36%) וסגוליות גבוהה ( עד 93.5%).
הדמייה: צילומי קרסול בעמידה הינם אמצעי ההדמייה הרווח במרכזים רבים. עם זאת, מחקרים רבים הדגימו כי צילומים אלו בעלי רגישות נמוכה באופן מפתיע (בין 27 ל 82 אחוז) ובעלי סגוליות של 100% כמצופה. במרכזים מסויימים הנחילו פרוטוקולים המשתמשים באולטרא-סאונד לפני ואחרי סבוב חיצוני עם אחוזי דיוק גבוהים ביותר (100% רגישות וסגוליות). MRI הינה בדיקת הבחירה בחלק מהמוסדות עם דיוק כולל של כ 96 אחוזים. CT הינה בדיקה שכיחה לצורך בדיקת המרווח הטיביוטלארי אך היא אינה מושלמת ללא אלמנט של סטרס כגון סבוב חיצוני. המאמר גם מתייחס לבדיקה חדשנית של CT מדמה עמידה (WEIGHT BEARING CT) עם הסבר כיצד למדוד את שטח המרווח הטיביופיבולארי, אין מדובר במדידה ידנית אלא ע"י תוכנה שמודדת את שטח המפרק הסינדסמוטי בגובה 1 ס"מ מהפלפונד. ולסיכום הדרך בעלת הדיוק הגבוה ביותר הינה ארטרוסקופיה עם נסיון הפרדה של מפרק הסינדסמוזיס.
דרכי טיפול: ראשית, המאמר מתייחס רק לפציעות סינדסמוזיס מבודדות ללא שברים. שנית, יש קושי להעריך אילו פציעות סינדסמוטיות אכן זקוקות להתערבות כירורגית, אף בהינתן ממצאים חיוביים בהדמייה.
מאמר זה אינו דן בדרכי טיפול שמרניות ומדיין את שיטות הטיפול הניתוחי:
השוואה בין ברגים סינדסמוטים ומיתר כפתור (TENSION BAND )
כיום מספר מחקרים הדגימו יתרון מסוים לקונסטרוקציות על בסיס מיתר כפתור לאור היותם "סלחניים" מבחינת נקודת הקידוח ומבחינת איכות השחזור אולם ישנן עדויות ליתרון של ברגים בייצוב כוחות רוטאטורים במישור אנכי. חלק מהכותבים תארו שימוש היברידי בברגים ומיתרי כפתור על מנת למקסם את יתרונותיו של כל משתל.
שחזור המפרק הטיביוטלארי
שחזור לקוי הנובע משימוש לא נכון במחזיקי עצם או שימוש בכח מוגזם (שחזור-יתר) יכול להמנע ע"י גישה פתוחה קדמית או באופן סגור ע"י הדמייה. שיקופים רגילים לרוב אינם מספקים אך צילומים אייכותיים, השוואתיים למפרק הבריא במהלך הניתוח, הדגימו רגישות של עד 100%. שימוש ב CT תלת מימד במהלך הניתוח יכול לתרום לעלייה ניכרת באחוז השחזור (עד 47 אחוזים).
ארטרוסקופיה
יתרונות שיטה זו כוללים אבחנה מדוייקת ביותר, אקספלורציה של החלל המפרקי וטיפול בנגעים סחוסיים נפוצים במתאר אקוטי או כרוני.
Barbachan Mansur NS, Godoy-Santos AL, Schepers T. Foot Ankle Clin. 2023 Jun;28(2):369-403. doi: 10.1016/j.fcl.2023.01.006. Epub 2023 Mar 10. PMID: 37137630.