מהו נמק על רקע ליקוי באספקת דם?

זוהי מחלה שנובעת מחוסר זמני או קבוע באספקת דם לעצם. ללא אספקת דם תקינה, רקמת העצם מתה והדבר גורם להתמוטטות של העצם. אם בתהליך מעורבות עצמות שנמצאות סמוך למפרקים, הדבר עלול לגרום, לעיתים קרובות, להתמוטטות של פני המפרק. מחלה זו ידועה גם בשמות: OSTEONECROSIS , ASPTIC NECROSIS, ו- ISCHEMIC BONE NECROSIS .
למרות שהמחלה יכולה להתפתח בכל אחת מהעצמות, היא שכיחה ביותר בקצות העצמות הארוכות כמו עצם הירך. המחלה יכולה לפגוע ביותר מעצם אחת בו זמנית, או ביותר מעצם אחת בזמנים שונים. נמק על רקע של בעיות באספקת דם פוגע בעיקר באנשים בגילאים 30-50 . בארה"ב 10,000-20,000 אנשים מפתחים נמק כזה מדי שנה.
מידת הנכות שנגרמת מהנמק תלויה בחלק העצם שנפגע, בהיקף הפגיעה, ובמידת ההחלמה של העצם שנפגעה. תהליך בניית העצם מחדש מתרחש אחרי פציעה כמו בתהליך הנורמלי של הגדילה. באופן נורמלי, העצם בונה את עצמה מחדש בתהליך תמידי. תהליך זה מאפשר לשלד להישאר חזק ולשמור על איזון נכון של המינרלים. במהלך אירוע של נמק על רקע אי ספיקה, תהליך הריפוי אינו יעיל מאחר שרקמת העצם נשחקת במהירות גדולה יותר מאשר בנייתו מחדש. אם לא מטפלים בבעיה, המחלה מתקדמת, העצם מתמוטטת, משטח המפרק נשבר והדבר מוביל לכאבים ולארטריטיס.

מה גורם לנמק?

קיימות מספר סיבות. חוסר באספקת דם לעצם עלול להיגרם כתוצאה מפציעה או מגורמי סיכון אחרים שאינם קשורים בפציעה כמו נטילת תרופות סטרואידליות או שתיית אלכוהול מוגברת. לחץ מוגבר על העצם גם הוא עלול לגרום לליקויים באספקת הדם. הלחץ גורם להיצרות של כלי הדם וכך נגרם שיבוש באספקת הדם. גורמי סיכון נוספים כוללים הימצאות מחלת גושה, דלקת של הלבלב, טיפולים בהקרנות או כימותרפיה, מחלת אלחוץ (מחלת האמודאים) (דקומפרסיה) DECOMPRESSION DISEASE , ומחלות דם כמו אנמיה חרמשית.

מי בסיכון?

המחלה פוגעת בגברים ובנשים במידה שווה ומופיעה בכל הגילים. היא שכיחה יותר בקרב גילאי ה-30 וה-40. הסיכוי ללקות במחלה תלוי בגורמי הסיכון של כל אחד ואחד. נמק כתוצאה מחבלה יכול לפגוע בבני כל הגילאים מהצעיר ביותר ועד למבוגר ביותר.

כיצד מאבחנים נמק על רקע ליקוי באספקת דם?

אחרי ביצוע בדיקה גופנית מקיפה, הרופא יקבל פרטים על ההיסטוריה הרפואית של החולה, מאילו בעיות רפואיות סבל בעבר ולמשך כמה זמן, הרופא ישתמש בשיטה אחת או יותר שיסייעו לו באבחון. כמו במצבים רפואיים אחרים, אבחון מוקדם מגדיל את הסיכוי לטיפול מוצלח ולריפוי מלא.

ככל הנראה יתבצע הרופא צילום רנטגן שיסייע לזהות את הסיבות לכאבים במפרקים, כמו שבר או ארטריטיס. אם הצילום תקין, ייתכן שהחולה יישלח לבדיקות נוספות. מחקרים מוכיחים שהדמייה מגנטית – MRI היא הבדיקה הרגישה והמדויקת ביותר לאבחון נמק על רקע של בעיות באספקת דם בשלבים הראשוניים. במקרים מסוימים יופנה החולה לביצוע מיפוי עצמות. במהלך הבדיקה יוזרק חומר רדיואקטיבי שאינו גורם נזק כלשהו אל העצם הפגועה. הצילום ידגים את האזורים הפגועים. מיפוי עצמות אינו מראה נמק בשלבים הראשונים של המחלה. לעיתים רחוקות נדרש ביצוע ביופסיה של העצם. הרופאים ממעטים להשתמש בשיטת אבחון זו בגלל שהיא כרוכה בניתוח להוצאת דגימת רקמה מהעצם. בדיקה נוספת היא בדיקה להערכה תפקודית של העצם. בדיקה זו תתבצע רק כאשר הרופא משוכנע שיש נמק למרות שבדיקות אחרות לא גילו זאת. בדיקה זו רגישה מאד למדידת הלחץ בתוך העצם אולם היא דורשת התערבות כירורגית.

כיצד מטפלים במחלה?

קיימים מספר טיפולים שמפחיתים את הכאב ומשפרים את מצב העצם. כאשר הרופא ממליץ על טיפול מסוים הוא לוקח בחשבון את:

• גילו של החולה
• חומרת המחלה – האם בראשיתה או בשלב מתקדם
• מיקום הנמק וכמות הרקמה שניזוקה – האם מצומצמת או נרחבת
• הסיבה לנמק שעל רקע ליקוי באספקת דם – האם כתוצאה מנטילת תרופות סטרואידליות או שתיית אלכוהול מופרזת. הטיפול יכול שלא להועיל אם לא מסלקים את הגורם הראשוני למחלה.

מטרות הטיפול היא לשפר את השימוש במפרק הפגוע, להפסיק התפתחות נזק נוסף, ולהבטיח התחדשות העצם. לכל אחת ממטרות אלה הרופא ימליץ על טיפול אחד או יותר.

הפחתת משקל על המפרק הפגוע– אם הנמק מאובחן בשלבים ראשוניים, הרופא עשוי להמליץ על הגבלה בפעילות או על שימוש בקביים. במקרים מסוימים, הפחתת המשקל יכולה להאט את התפתחות המחלה ולאפשר החלמה טבעית. בשילוב טיפול תרופתי להפחתת כאבים, תתאפשר דחיית הניתוח. רוב החולים, עם זאת, בסופו של דבר יצטרכו לעבור ניתוח, כדי לתקן את המפרק.

ניתוח- קיימות מספר אופציות ניתוחיות, החל בקידוחים בעצם במטרה להפחית את הלחץ על כלי הדם ואספקת הדם מתחדשת. תוצאות הניתוח טובות במיוחד אצל אנשים בשלבים ההתחלתיים של המחלה, לעיתים קרובות לפני התמוטטות המפרק.

OSTEOTOMY - ניתוח במהלכו מעצבים מחדש את העצם שנפגעה ע"י שבר מבוקר וחיבורו ע"י פלטות /ברדים/גבס במטרה להקטין את הלחץ מהאזור הפגוע. לאחר הניתוח נדרשת תקופת החלמה ארוכה והפעילות מוגבלת ל3-12- חודשים. הניתוח הוא מורכב ואין עדיין די מידע על יעילותו.

החלפת מפרק שלמה – TOTAL JOINT REPLACEMENT – זהו טיפול הבחירה במקרה של נמק מתקדם. במהלך הניתוח המפרק הפגוע מוחלף במפרק מלאכותי.