Reflections on Presurgical and Postsurgical Gait Mechanics A fter 50 Years o f Total Ankle Arthroplasty and Perspectives on the Next Decade of Advancement
מתרגם: ד"ר ינון לב
לתקציר המאמר
אנו מתקרבים לחגיגות 50 שנה מאז שהחלפת מפרק הקרסול בוצעה לראשונה, זהו הזמן לבחון מקרוב מה למדנו על המכניקה של תבניות ההליכה לפני ולאחר ניתוחי החלפת הקרסול (TAA). מפרק הקרסול היה המפרק הגדול האחרון אשר טופל בניתוח החלפה. הניתוח הראשון התרחש ב-1972 וב-1981 עם תוצאות מאכזבות.
ההחלפות הראשונות נכשלנו ביצירת תבנית הליכה תקינה ובמקרים רבים שרידות המשתל הייתה נמוכה ונדרשו ניתוחי רוויזיה עוקבים. לאור תוצאות אלו בתחילת הדרך, ניתוח איחוי המפרק היה מועדף על פני ניתוח החלפת המפרק, כך גם המצב היום. בסוף שנות ה-90 היה ויכוח אקדמי נרחב בו התומכים גרסו שהבטיחות והיעילות של הניתוח בכל הגילאים גבוהה והליך זה צריך להיות מועדף על פני איחוי. באותה העת המידע לגבי שינויים ניווניים למפרק הקרסול ומכניקה של תבנית ההליכה טרם נחקרו לעומק.
מאז תחילתה של המאה הנוכחית, חלה התפתחות משמעותית במבנה המשתלים אשר נעים בין דגמים עם משטחים פרקיים מקובעים לבין משתלים עם משטחים מובילים, ישנו דיון רחב על יעילות של האחד על פני השני.
כפי שיורחב בהמשך המאמר, מחקרים רבים נסמכים על דיווחים סובייקטיביים של המטופלים בשאלונים מובנים, לגבי הערכה של כאב, רמת הנכות, רמת שביעות הרצון מהניתוח והצורך בהליך ניתוחי חוזר, אנו מכירים בתוצאים אלו כמידע משמעותי להערכת הצלחת ההליך.
לעומת זאת, מאמרים בודדים בלבד עוסקים בשאלה האם TAA שחזר את מה שנחשב לתבנית הליכה תקינה, ללא התלות האם חלה ירידה בכאבים או שיפור ביכולת ומהירות ההליכה. בתחום זה, מידע לגבי ביומכניקה של הקרסול נשאר מאחור וללא שינוי ובמידה מסויים מוגבל מאוד.
בזמן שאנו מנסים להבין את היקף הידע שנצבר לאורך 50 שנות TAA יש צורך בתקציר מעמיק לגבי המידע אשר נאסף ולגבי המידע אשר חשוב שיאסף בעתיד בכל הקשור להתערבות של TAA כטיפול לתהליך ניווני של הקרסול.
במאמר זה נרחיב לגבי המידע המחקרי העדכני והתובנות בעניין היעליות הביומכנית של TAA כפתרון ניתוחי. בהסתמך על המידע שנאסף, נביע עמדתנו על הערך של TAA ומה עלינו עוד להבין בכדי להמשיך ולשפר את התוצאה הקלינית של המטופלים. אנו מאחלים שמאמר זה יגרום לרופאים נוספים לבצע מחקרים בתחום ולקדם את הנושא.
כעת, כאשר המטרה ברורה, סקרנו גישות ניתוחיות שונות להתמודדות עם שחיקה של מפרק הקרסול, שאלנו את השאלה הבאה : האם החלפת מפרק הקרסול מפחיתה כאבים בלבד או שמא גם גורמת לשחזור התפקוד הביומכני של כף הרגל והקרסול? שאלה זו נראית מוזרה בהתחשב בתגובות החיוביות הרבות של מטופלים ומנתחים לגבי הליך החלפת מפרק הקרסול.
לרוב אנו מאמינים שהתערבות ניתוחית אשר מגבירה תפקוד ושביעות רצון של מטופלים, באותה העת משחזרת גם את התפקוד הביומכני של המפרק. בהחלט ייתכן וזה המקרה כאן, אך כעת, ישנו מעט מאוד מידע בספרות אשר תומכת בהשערה זו.
מתוך רצון לגבש הבנה לגבי המידע הקיים כעת בתחום החלפת מפרק הקרסול ומכניקה של ההליכה, ביצענו מחקר ואספנו מידע לגבי הביומכניקה של ההליכה לפני ולאחר החלפת מפרק קרסול בכדי להעריך את היעילות של הניתוח בשחזורה.
לכל הפחות, ניתוח החלפת מפרק הקרסול מאפשר הפחתה משמעותית של הכאבים למפרק, מטופלים לרוב מביעים שביעות רצון גבוהה מההליך, לא משנה סוג המשתל שהשתמשו. אם כך, החלפת מפרק קרסול מאפשרת למטופלים לנוע עם פחות כאבים, דבר אשר יכול להסביר את טווח הניוד המשופר.
מידע דל קיים אשר מאשש את האמונה ש-TAA משחזר באופן מלא את הביומכניקה של ההליכה. כלל המאמרים שיוזכרו בהמשך מציגים תובנות חלקיות בלבד – מהירות הליכה, משך הצעד, שיא כיפוף גבי ומיקום מרכז הלחץ (COP), תחומים אחרים כגון כיפוף כפי, צריכה מטבולית וכוח התגובה הקרקעי, אינם מוזכרים.
על אף ששחזור הביומכניקה של ההליכה אינו הכרחי לטובת ביצוע פעולות של היום יום, הפרעה לביומכניקה הטבעית עלולה להוביל לרוויזיות ניתוחיות, העמסת יתר של גפה סמוכה, הפרעה לביומכניקה של מפרקים סמוכים איפסי-לטרליים וקונטרה-לטרליים. החשיבות של השלכות אלו יחד עם העלות המטבולית צריכה להיות במרכז המחקר העתידי בתחום זה.
Queen RM, Schmitt D. Reflections on Presurgical and Postsurgical Gait Mechanics After 50 Years of Total Ankle Arthroplasty and Perspectives on the Next Decade of Advancement. Foot Ankle Clin. 2023 Mar;28(1):99-113. doi: 10.1016/j.fcl.2022.10.005. Epub 2023 Jan 2. PMID: 36822691.