טפסים להורדה

Hip Harris Form

שאלון HARRIS ביחס למפרק הירך, מתבסס על הערכת כאב (44 נקודות), תפקוד יומ-יומי (47 נקודות) וטווח תנועות במפרק הירך (9). הערכת הכאב מתבססת על עוצמת הכאב, שיבוש התפקוד היומי בעטיו  וחוזק משכהי הכאב להם נזקק המטופל. התפקוד היומי (Activities of Daily Living – ADL) שנבדק הינו: צליעה, צורך בתמיכת קביים/מקל, עליית מדרגות, גריבת גרביים ונעילת נעליים, ישיבה, נסיעה באוטובוס ומרחק הליכה טווח תנועות במפרק הירך (פסיבי ואקטיבי) בעל משקל סגולי יחסית נמוך יחסית לכאב ולתפקוד.

SF36 – טופס איכות חיים – 36 שאלות

SF36 מבוסס על 36 שאלות ונועד להערכת איכות החיים, נכתב ע"י ה-Medical outcomes Study. מקור השאלון באנגלית. הטופס תורגם לעברית ע"י ד"ר משה שיין מהמחלקה לרפואת המשפחה בירושליים וקיבל את אישור המחברים.  שמונה תחומים מכוסים ע"י השאלות והם:
1. תפקוד פיזיקלי. 2. כאב. 3. הגבלה בתפקוד עקב בעיות רפואיות פיסיקליות. 4. הגבלה בתפקוד עקב בעיות אישיות או עקב בעיות רגשיות. 5. תחושה רגשית. 6. תפקוד חברתי. 7. תחושת אנרגיה. 8. תפיסת הבריאות.
קיימות מספר שיטות לחישוב ניקוד להשאלון. לפי שיטת רנד, לכל שאלה ניקוד מ 0 ועד 100 (טבלה 1). בשלב שני מבוצע ממוצע על השאלות  בכל אחר משמונת התחומים (טבלה 2). שאלה מספר 2 המעריכה את מצב הבריאות באופן כללי יחסית למצב לפני שנה עומדת ברשות עצמה ואינה משוייכת לאף אחת מהתחומים. מקורות:

(1) SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. John E. Ware Jr., Kristin K. Snow, mark Kosinski and Barbara Gandek. Health Assessment Lab, New England Medical Center Health Institute, July 1993.
(2) The MOS 36-Item Short Form Health Survey (SF – 36). I – Conceptual Framework and Item Selection. John E. Ware Jr., PhD and Cathy Donald Shelbourne, PhD. Medical Care, Vol 30 , No 6, 473-483, June 1992.
(3) HEALTH SCIENCES PROGRAM, Ron D. Hays and Cathy D. Shelbourne, 1700 Main Street, PO Box 2138, Santa Monica , CA 90407-2138

DASH – לתפקוד גפה עליונה

שאלון DASH מורכב מ 30 שאלות, למילוי ע"י המטופל/ת עצמו/ה ומטרתו להעריך תפקוד פיזי וסימפטומים לע חולה הסובל ממספר בעיות בגפה עליונה. שאלון DASH מציע גישה ייחודית בכך שהוא מכשיר שמתאים לכל הגפה. השאלון פותח ע"י נציגים של שני מוסדות: המוסד לעבודה ולרפואה Institute for Work & Health האקדמיה האמריקאית של מנתחים אורטופדיים American Academy of Orthopaedic Surgeons. בשנת 1993 שני המוסדות הכירו בצורך למכשיר שימדוד את השפעת מחלות שריר ושלד ופציעות גפה עליונה על תפקוד. השאלון נבנה כך שיוכל לתאר את המוגבלות של הסובלים ממחלות/הפרעות בגפה עליונה, וגם לעקוב אחר שינויים בתפקוד ובסימפטומים לאורך זמן. חלק שני של השאלון כולל שני מודולים אופציונליים, בני 4 שאלות על אחד. חלקים אלו מיועדים לאתלטים, אמנים מופיעים, נגנים וקבוצות אחרות של בעלי מקצוע שנזקקים לרמה גבוהה של פעילות גופנית. אנשים אלו יכולים להתקל בקשיים בעת ביצוע פעילויות ברמה גבוהה, קשיים שהם מעבר לטווח שנבדק בשאלון 30 השאלות. השאלון שתורגם לעברית ע"י אפרת זיו, אתי שיוומר, יעל קאופמן וד"ר הגר פטיש (באישור המחברים), נמצא בתהליך של תיקוף. ניתן לעיין בחומר רקע על השאלון ואף להורידו באתר Institute for Work & Health . שיטת הניקוד בשאלון מורכבת משני חלקים:
(1) מוגבלות / סימפטומים – 30 שאלות, (ניקוד 1-5):
יש לענות לפחות על 27 שאלות מתוך ה – 30. יש לבצע ממוצע פשוט על השאלות. מתקבל ניקוד ממוצע (מקסימום 5). עמ"נ להמיר ניקוד זה לסקלה של 100, יש להוריד 1 מהממוצע ולהכפיל ב 25. ניקוד גבוה יותר מצביע על מוגבלות גדולה יותר. הנוסחא (n = מספר השאלות שנענו):

[(sum of n responses) – 1] x 2
n———————-

(2) פעילויות מאומצות / פעילויות ספורט – 4 שאלות (ניקוד 1-5):
כל חלק אופציונלי מכיל 4 שאלות. המטופל/ת עונה על השאלות בהתאם לאופיין. המטרה היא לזהות קשיים מיוחדים שספורטאים מקצועיים או אמנים או סוגים אחרים של בעלי מקצוע יכולים להתקל בהם , אולם לא בהכרח מפריעים לתפקוד היום-יומי ( ולכן לא באים לידי ביטוי בשאלון של "מוגבלות / סימפטומים"). צורת החישוב דומה לשאלון הקודם. יש לענות על כל 4 השאלות, לבצע ממוצע מתוך 4, להפחית 1 ולהכפיל ב 25, ע"מנ לקבל ניקוד מתוך 100.

The Lysholm scale – שאלון ליסהולם

שאלון ליסהולם | מידע נוסף באתר KneeJointSurgery

Knee Society score

שאלון בעברית | שאלון מקוון באנגלית

שאלון אוסווסטרי לכאב גב תחתון – OSWESTRY

Fairbank וחבריו יצרו ב-1980 את השאלון המדרג את הנכות עקב בעיות בעמוד השדרה. Fritz ו-Irrgang יצרו ב-2001 ורסיה מעודכנת יותר. בשאלון 10 שאלות שמדורגות בנקודות 0-5. השאלות עוסקות בכאב, טיפול אישי, הרמת משקל , קריאה, נהיגה, פעילות פנאי וכדומה. התוצאה הגבוהה (0), התוצאה הנמוכה ביותר (50). עמ"נ לתקן את התוצאה עבור חולים שלא ענו על כל השאלות , נהוג לבצע ממוצע על השאלות שנענו בלבד. הממוצע נקרא "אחוז הנכות" ("percentage of disability" ). פיירבנק וחבריו מפרשים את אחוז הנכות בצורה הבאה:

0% – 20%: minimal disability
20%- 40% moderate disability
40% – 60% severe disability
60% – 80% crippled
80% – 100% (bed bound (or exaggerating symptoms

References:
(1) Fairbank, J.C., Couper, J., Davies, J.B., & O'Brien, J.P. (1980). The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy, 66, 271-273.
(2) Fritz, J.M., & Irrgang, J.J. (2001). A comparison of a modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Physical Therapy, 81, 776-788.

כתף – Constant Score

Constant ו- Murley הציעו מדד לתפקוד הכתף ב-1987 שמתבסס על תפקוד וכאב:
כאב- 15 נקודות, פעילות יום יומית- 20 נקודות, טווח תנועות- 40 נקודות, כוח שרירים- 25 נקודות. המדד מחייב בדיקות חוזרות של המטופל במרפאה.

A clinical method of functional assessment of the shoulder. Constant CR et al., Clin Orthop. 1987;214:160-4.

כתיבת תגובה